 |
главная страница *** табличка ребят-майчат |
 |
 |
 |
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
Беременность: |
|
>>Многоплодная беременность. |
      |
На протяжении всей истории человечества факты рождения двух или более детей у одной матери сопровождали у многих народов различные мифы, страхи и легенды. Причиной этого отношения к многоплодию являлись многочисленные осложнения и проблемы, возникающие как во время родов, так и после рождения детей. Даже при современном развитии медицины многоплодная беременность, встречающаяся в 1.0% -1.5% случаев определяет 10%-11% так называемой перинатальной смертности (смертности детей до, во время и в первую неделю после родов). Таким образом, вероятность погибнуть у ребенка из двойни или тройни даже сейчас в десять раз выше, чем у ребенка от одноплодной беременности. Не случайно поэтому, что в древние века многоплодная беременность была окружена мистическим ореолом. Поскольку методов диагностики двоен во время беременности тогда не существовало, то появление еще одного ребенка после рождения первого воспринималось как явление исключительное, а иногда и сверхестественное. Так, в некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием и второй ребенок в некоторых случаях убивался. Наоборот, у американских индейцев считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом, сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета. Европа также внесла свой вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности. В средние века существовал взгляд на многоплодие как на доказательство супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие второго отца. (Справедливости ради следует отметить, что хотя сейчас такое абсурдное утверждение, конечно, не указывает на неверность, но, вероятно, и не может исключать ее.) Так, в XX веке известны несколько случаев рождения белой женщиной двойняшек с разным цветом кожи (белым и черным). Систематические регистрации рождения двух и более детей ведутся в Европе с 17 века и в течение более 100 лет организовано изучение причин и исходов многоплодных беременностей. Причины и типы многоплодных беременностей Разберем их на примере двоен, как наиболее частого вида многоплодия. В настоящее время установлено, что причиной многоплодной беременности могут быть два различных процесса. Первый, и наиболее понятный, это оплодотворение двух яйцеклеток двумя различными сперматозоидами. При этом образуются два изолированных зародыша или зиготы. Такая беременность называется бизиготной. Среди многоплодных беременностей таких 2/3, то есть большинство. Механизмы образования бизиготной двойни также могут быть двух типов. Первый механизм - это, так называемая, множественная овуляция, когда в одном цикле созревают две яйцеклетки, которые затем оплодотворяется двумя сперматозоидами. Причиной множественной овуляции может быть повышенная продукция фолликулин стимулирующего гормона (ФСГ). Именно этот механизм используется для получения нескольких яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении. Однако, возможен и другой механизм, когда по не вполне понятным причинам после оплодотворения первого яйца созревание следующего фолликула не тормозится и в последующем цикле происходит овуляция и оплодотворение (и на этот раз возможно сперматозоидами от совершенно другого отца). Таким образом, с интервалом примерно 28 дней в матку последовательно поступают два оплодотворенных яйца. Рождаются такие дети вместе, но гестационный срок (а, следовательно, вес и степень зрелости) у второго ребенка будет на 4 недели меньше. Косвенным доказательством возможности такого механизма у человека являются некоторые результаты ультразвуковых исследований, когда врач, обнаруживший одноплодную беременность на раннем сроке, отмечает появление в полости матки второго плодного яйца через 4-5 недель. Совершенно понятно, что бизиготные двойни могут быть как однополыми, так и разнополыми. Оставшаяся одна треть из общего количества двоен развивается из одного яйца и называется монозиготной. Эти близнецы все еще представляют существенную загадку для акушеров и, чаще всего, создают наибольшие проблемы в процессе беременности. Загадка заключается в том, что в определенном периоде развития зигота по непонятным причинам делится на две жизнеспособные половины. При этом, с формальной точки зрения, один из будущих эмбрионов является клоном другого. Как мы видим вопрос - разрешать или не разрешать клонирование человека природа решила задолго до того, как политические и религиозные деятели смогли его сформулировать. Разделение яйца с формированием монозиготной двойни может произойти в период от 2х до 15 дней после оплодотворения яйцеклетки. Если деление яйца произошло на 2-3 день, то каждая из половинок зиготы обладает полным потенциалом для самостоятельного внутриутробного развития. То есть формируются два эмбриона у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и своя отдельная амниотическая полость. Такая двойня будет называться монозиготной, бихориальной и биоамниотической (Рис А). Если разделение зиготы произошло с 4 по 7 день после оплодотворения, то масса клеток из которых в дальнейшем разовьется хорион, а затем и плацента, уже отделилась от основной группы клеток, формирующих тело эмбриона. Таким образом, процесс разделения затронет только эту последнюю группу. В результате возникнет двойня с одной общей плацентой и двумя амниотическими полостями. Такой тип двойни получил название монохориальной биамниотической (Рис. Б). Если разделение произошло в интервале 8-12 дней, то происходит только разделение эмбрионов. В этом случае у них общие не только плацента, но и амниотическая полость. Это монохориальная моноамниотическая двойня (Рис. В). Разделение в срок 13-15 дней после оплодотворения не может завершиться полностью. В этом случае близнецы могут быть сращены (на самом деле не разделены) любой частью своих тел. Пример такого незавершенного разделения - известные сиамские близнецы. По сути своей такое позднее незавершенное разделение есть порок развития. В каком то смысле даже раннее разделение, когда разделение тел эмбрионов завершается полностью, нельзя рассматривать как полностью нормальный процесс, поскольку встречаемость пороков развития у одного или обоих монохориальных близнецов в разы превышает таковую в случае одноплодной беременности или бизиготной двойни. Совершенно очевидно, что поскольку монозиготные двойни произошли из одного яйца, то пол, группа крови и хромосомный набор у них должны быть одинаковыми. Однако бывает, что в монозиготной двойне один из плодов рождается с пороком развития, а у другого его нет. Очевидно, что причиной этого не может быть генетическая (хромосомная) патология. В этом случае единственной причиной может быть только дефект закладки - т.е. влияние внешних, по отношению к эмбриону, факторов на развитие внутренних органов эмбриона в первом триместре. К числу таких факторов могут относиться физические (ионизирующее излучение, ультразвуковое воздействие), химические или инфекционные факторы (вирусы). Интересно, что частота возникновения многоплодных беременностей не одинакова в разных странах и на разных континентах. Возможно, что это некоторым образом связано с этнической принадлежностью населения этих стран. Так, в Японии наблюдается самая низкая частота встречаемости двоен - 0.6% (т.е. 6 на 1000 новорожденных), в Европе и США она колеблется от 1.0% до 1.5%, а в Африке этот показатель самый высокий. Так, в Нигерии эта цифра достигает 4.5% (45 на 1000). Наблюдаемая вариабельность от страны к стране определяется исключительно встречаемостью бизиготных двоен. Монозиготные двойни наблюдаются с поразительным постоянством во всех частях света. Их частота равна 0.4% (4 на 1000). Было установлено, что вероятность возникновения бизиготной двойни наследуется и, в основном, по материнской линии. Возможно, это связано с наследуемым повышенным синтезом фолликулин стимулирующего гормона. Современная техника ультразвукового исследования надежно позволяет обнаружить многоплодную беременность на самых ранних этапах развития. Обычно на 5-6 неделе хорошо видны два плодных яйца, чуть позже становятся различимы тела эмбрионов и отчетливо видны сокращения их сердец. В более позднем сроке беременности появляется возможность определить количество плацент, наличие перегородок между плодными пузырями и динамику роста плодов. Последняя является весьма важной для определения синхронности роста плодов. Поскольку у монозиготных двоен увеличена вероятность возникновения пороков развития, то поиску этой патологии уделяется особое внимание. У двоен увеличена частота случаев спонтанного прерывания беременности (спонтанных абортов). Вероятно такими спонтанными абортами одного из бизиготных плодов можно объяснить факты, когда на раннем сроке беременности у женщины возникает кратковременное кровотечение, после чего беременность продолжается и завершается относительно нормально как одноплодная. Многочисленные ультразвуковые исследования двоен показывают, что в случае нормального их развития динамика роста каждого из плодов до 30-32 недель беременности соответствует росту плода при нормальной одноплодной беременности. Конечно, многое зависит от места где находится плацента у каждого из плодов. Наиболее благоприятное место плацентации - дно, передняя и задняя стенки матки. Чем ниже находится плацента, тем меньше там так называемых спиральных артерий матки, снабжающих кровью ворсины плаценты и тем хуже питание плаценты. Это не случайная зависимость, а вполне оправданный биологический механизм, делающий невыгодной низкую плацентацию для того, что бы уменьшить вероятность центрального предлежания плаценты. Центральное предлежание - это состояние когда плацента полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки и делает невозможным естественное рождение ребенка. Если плацентация произошла достаточно низко, то процесс роста плаценты идет в сторону лучшего питания и она как бы смещается вверх. Именно этим объясняется "поднятие" плаценты при низком расположении в случае одноплодной беременности. Понятно, что если плацента одного из плодов оказалась достаточно низко, то повышается вероятность развития у него плацентарной недостаточности, проявлением которой у матери будет гестоз. Поэтому многоплодие считается фактором риска развития гестоза. После 32 недель скорость увеличения длины и массы двоен уменьшается. К 37-38 недельям вес каждого из таких плодов меньше нормативной массы плода из одноплодной беременности. Было показано, что сумма еженедельной прибавки веса каждого из плодов двойни после 32 недель соответствует еженедельной прибавке веса плода из одноплодной беременности в эти же сроки. Таким образом, можно сделать предположение, что в конце III триместра основным ограничителем роста плодов из двойни является способность материнского организма доставить к матке кислород и питательные вещества. Очевидно, что в этой ситуации организм матери, вынашивающей многоплодную беременность, испытывает значительную дополнительную нагрузку. И это действительно так. Было показано, что к концу беременности общее увеличение веса тела матери в случае двойни на 30% больше, чем при одноплодной беременности. Дополнительно увеличивается (на 10%-15%) объем циркулирующей крови. Однако, соответствующего увеличения количества эритроцитов не происходит. Поэтому у беременных с двойнями чаще наблюдаются анемии. Для предупреждения развития этого состояния женщины с многоплодной беременностью должны более тщательно следить за белковым питанием, а в рацион обязательно добавить препараты железа. В процессе развития многоплодной беременности внутренний объем матки увеличивается значительно большими темпами, чем в случае одноплодной беременности. Матка достигает объема, характерного для срока доношенной беременности, раньше. Собственные регуляторные механизмы матки к этому моменту повышают ее сократительную активность, готовя к предстоящим родам. Поэтому при многоплодии роды часто начинаются раньше срока. Осложнения беременности при монохориальной двойне Термин "монохориальная двойня" предполагает, что разделение плаценты между двумя плодами не произошло и они получают обогащенную кислородом кровь из одной плаценты. В этой ситуации можно предположить, что часть сосудов, принадлежащих сосудистой плацентарной системе одного плода соединяются с такими же сосудами другого плода. Такие соединения сосудов называются анастамозами. Действительно, при тщательном гистологическом исследовании оказалось, что в 98% случаев у монохориальных двоен имеются анастомозы между сосудами плаценты. Однако только в 28% случаев происходит перекачивание крови по этим соединениям от одного плода к другому. Причины этого перетекания (или трансфузии) крови до сих пор не вполне понятны. В этой ситуации плод от которого перекачивается кровь выступает в роли донора, а другой - реципиента. При возникновении такого осложнения, носящего название синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), сброс крови от одного плода к другому приводит к обескровливанию донора и, наоборот, к перегрузке системы кровообращения реципиента. Если не приостановить фето-фетальную трансфузию, то она может быстро привести к гибели донора, а затем и реципиента. К сожалению, эффективных методов предупреждения и лечения синдрома трансфузии нет. Разработан метод лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. Но существенных положительных результатов этот метод не приносит и в нашей стране практически не применяется. Современные исследования особенностей развития СФФТ показывают, что наиболее вероятным механизмом его является подъем артериального давления у плода-донора в результате неравномерного разделения общей плаценты между близнецами (например, 70% против 30%) и плацентарной недостаточности, возникающей у плода, получившего меньшую ее часть. Таким образом, ранняя профилактика плацентарной недостаточности является, по сути единственным способом предупреждения развития синдрома фето-фетальной трансфузии. Многоплодная беременность — фактор риска Еще лет двадцать - тридцать назад нередко бывало так, что о двойне или тройне узнавали только при родах. Сегодня врач уже начиная с пятой недели беременности" может сказать своей пациентке, ожидает ли она одного ребенка или нескольких. Прослушивание сердечного тона и ультразвуковая техника позволяют ему точно установить количество ожидаемых детей. Как только выяснится, что ожидается больше одного ребенка, врач сразу же зачисляет будущую мать в категорию беременных с повышенной степенью риска и берет ее под усиленное наблюдение. В первую очередь это означает: больше профилактических осмотров, к концу беременности иногда даже каждую неделю. Основной заботой врача является риск преждевременных родов. Поскольку при многоплодной беременности матка растет быстрее и растягивается сильнее, родовые схватки нередко наступают раньше ожидаемого срока. Кроме того, маточный зев, особенно в последней трети беременности, испытывает чрезмерное давление, поэтому велика опасность его преждевременного раскрытия. Схватки могут быть вызваны также физической нагрузкой и чрезмерной подвижностью. Поэтому предельная осторожность в спорте! Можно заниматься разве что плаванием, поскольку оно не связано с нагрузкой на матку и маточный зев. По этой же причине при многоплодной беременности следует тщательнее подбирать курсы подготовки к родам, избегая таких, в которых предусмотрена усиленная гимнастика. В первую очередь важно научиться технике дыхания и расслабления. Рекомендуется начать посещать курсы заблаговременно, поскольку в данном случае беременность оканчивается, как правило, раньше. Осторожный врач уже при первых признаках угрозы преждевременных родов предпишет постельный режим. Часто этой меры уже достаточно для того, чтобы ослабить нагрузку на матку и маточный зев. Одновременно дается магний, чтобы успокоить мускулатуру матки. И лишь в случае, если это не помогает, наступает черед медикаментов, ослабляющих схватки. Если и маточный зев нуждается в укреплении, чтобы он мог держать многоплодную ношу, врач прибегает к стягиванию маточного зева нитью и удаляет ее лишь незадолго до родов или же надевает на шейку матки на тот же срок мягкое силиконовое кольцо. Еще одним основанием для более тщательного наблюдения за будущей матерью при многоплодии является повышенный риск токсикоза. Его основные симптомы - накопление жидкости в тканях, повышение артериального давления и уменьшение количества белка. Кроме того, женщина, как правило, страдает от тошноты, головокружения и головных болей. Поскольку токсикоз берменных может стать серьезной опасностью для матери и ребенка, важно обнаружить его и приступить к лечению как можно раньше. Но даже если никаких угрожающих осложнений не обнаружено, двойня или многоплодие - это в любом случае громадная нагрузка на организм будущей матери. При многоплодии все недомогания проявляют себя намного сильнее. Наиболее часто отмечаются: Тошнота. Поскольку в крови циркулирует существенно больше гормонов, многоплодные матери испытывают тошноту чаще и более длительное время. У некоторых рвота бывает каждый день на протяжении нескольких недель. Панацеи от тошноты не существует. Некоторым помогает, если они съедят утром что-нибудь еще в постели, перед тем как встать. Другие верят в свежий ананас. Расстройства кровообращения. Матка, становящаяся все более тяжелой, давит на кровеносные сосуды, поэтому кровоток не в состоянии достаточно быстро приспособиться к перемене положения тела - стоя, сидя, лежа. Особенно затруднительно для кровообращения положение стоя, которое может вызвать варикозное расширение вен. Увеличивается также нагрузка на сердце, поскольку ему теперь надо работать на троих (или четверых). Как следствие появляются вялость и одышка. Более частый отдых, при котором ноги надо класть повыше, поможет стабилизировать кровообращение. Дефицит железа в организме. Если не один ребенок, а два или несколько одновременно пользуются материнским запасом железа, то это может привести к недостатку кислорода. Концентрированные препараты (только по рекомендации врача!) восполнят израсходованные запасы железа. Стрии беременных. Поскольку живот растет намного быстрее, чем может растягиваться кожа, происходит разрыв ткани. Совершенно избежать образования этих стрий (полос) невозможно, однако стоит попытаться предохранить себя от них: каждый день мягко массировать маслом и пощипывать кожу живота. От этого она станет эластичнее. Проблемы со сном. Чем больше становится живот, тем труднее для беременной найти расслабленное положение для сна. Какой-то помощью могут быть маленькие подушки, подсунутые под живот при лежании на боку. Но против частого прерывания сна из-за необходимости идти в туалет ничего не поделаешь, поскольку матка в любом положении давит на мочевой пузырь. Примерно 33 процента всех двойняшек и 92 процента всех тройняшек появляются на свет недоношенными. Это означает, что они рождаются до наступления 37-й недели и их приходится (иногда неделями) выхаживать в больнице. Чтобы облегчить ребенку трудный проход по родовым путям, многоплодных матерей довольно часто разрешают от бремени с помощью кесарева сечения. Но если ожидается «всего лишь» двойня, то возможны и обычные роды. Решающее значение имеет расположение плода в матке. Например, при тазовом предлежании приходится оперировать. Благодаря современной медицине у большинства преждевременно родившихся все будет хорошоЧтобы по возможности исключить риск, женщина с многоплодной беременностью должна своевременно подумать об акушерской клинике и выбрать такую, которая хорошо оснащена как для родоразрешения с помощью кесарева сечения, так и для наблюдения и ухода за преждевременно родившимися детьми. Идеален случай, когда родильный зал, операционный зал, отделение интенсивной терапии для новорожденных расположены рядом, чтобы в случае необходимости избежать долгой транспортировки. Чем больше детей ожидает женщина, тем важнее выбор больницы. Например, лишь крупные центры располагают достаточным числом кувезов. Если уход за родившимися до срока близнецами оптимален, у них есть все шансы преодолеть отставание в развитии. Благодаря высокому техническому уровню отделений интенсивной терапии для новорожденных 80 процентов недоношенных вырастают здоровыми детьми. Суммируя известную в настоящее время информацию о многоплодной беременности, вероятно, можно сделать следующие выводы:
Автор статьи:
Павел Борисович Цывьян,
руководитель Центра подготовки к партнерским родам "Партнер"
д.м.н., профессор, руководитель отделения биофизических методов исследований
Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России.
|
|||
